VAN DER LEENE Willy

        Verantwoordelijke: VAN DER LEENE Willy     willy@bushido-kwai.be            Tel.: 09 253 94 79          GSM: 0477 67 63 73

Trainingsuren elke woensdag van 19.00 tot 20.00 uur

ALGEMEEN INSCHRIJVINGSFORMULIER WEERBAARHEID

Lidgeld: r € 100.00 per jaar  of  r € 50.00 per 3 maanden

Vanaf het 2de lid wonende op hetzelfde adres: r € 90.00 per jaar (¹)

Verzekering (Jaarlijks): € 15.00

(¹) ze dienen wel dezelfde discipline te volgen en enkel bij jaarbetaling.

Inschrijvingsdatum:               …...../…..../201......   

Datum van eerste training:     ..….../.….../201......

Naam: ..............................…..…....…...…...   

Voornaam: ................................................                      M / V

Adres: ....................................................................................................  

Postcode: ..…….........  Gemeente:........................………........................…

GSM/Tel.: .....…..................

Rijksregisternr.: ....................................................................................  

Geboren te: .............................................……....  op: .…...../……...../…....

E-mail: ………………….......................................………………………………..

Website: ……………………………………………….................................……..

Reeds aangesloten bij: ................…..…………........ 

Klub nr.: ...........…............  Federaal nr.: …..........................